无锡市人民政府办公室关于转发市人力资源和社会保障局无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知
江苏省无锡市人民政府办公室
关于转发市人力资源和社会保障局无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知
锡政办发〔2010〕176号
各市（县）和各区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
市人力资源和社会保障局《无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻实施。
二○一○年六月八日
无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店
管理办法
市人力资源和社会保障局
（2010年5月）
第一条 为进一步加强市区医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险制度健康运行，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《江苏省贯彻<城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法>实施细则》（苏劳医〔1999〕16号）和《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔2007〕3号），以及药品管理相关的规定，制订本办法。
第二条 本办法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格，经工商行政部门注册登记，取得人力资源和社会保障行政部门确认的定点资格，经公开招标定点并与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订医疗保险服务协议，为市区参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供购药服务的零售药店。
第三条 零售药店定点原则是合理布局、总量控制、自愿申报、择优定点。
合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地点设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超过该街道（镇）定点总数的1/2。
总量控制：以街道（镇）为单位，每1.2万户籍人口设1家定点药店，原则上市区总量控制在200家左右，并根据行政区划的变化、居住人口的增加等实际情况，适时增加定点数量，满足参保人员购药需求。
自愿申报： 零售药店自愿为参保人员提供购药服务，并遵守医疗保险管理规定和执行定点零售药店管理办法的，可申请定点资格并报送相关申请材料。
择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以设置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管理和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，根据可定点指标，从高分到低分确定定点。
第四条 零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：
（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；
（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满1年的。
（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）。
（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械。
（五）必须具有24小时提供基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于800种，不含中药饮片)的能力。
（六）应配备2名以上药师（包括药监部门认可的执业药师、从业药师及药师（含）以上职称，下同），并保证在营业时间内有至少1名药师在岗；其他药品从业人员须经市食品药品监督部门培训合格，持证上岗。
（七）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐薄设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。
（九） 药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送，并接入监管部门远程管理系统。
（十）注册资金（个体工商户为资金数额）30万元以上；在市区内环高架以内的药店实际营业面积不得小于100平方米，其它地区的药店实际营业面积不得小于60平方米。
第五条 具备本办法第四条第（二）至（十）项规定条件，愿意提供基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向市人力资源和社会保障行政部门提出定点资格申请。
申请时需提供以下资料：
（一）无锡市区职工基本医疗保险定点药店申请表；
（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；
（三）《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；
（四）《社会保险登记证》、《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；
（五）营业员及专业技术人员名册、上岗证、半年内的健康证明原件及复印件，专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件；
（六）药品经营品种及价格清单、上一年度业务收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告；
（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（八）药店所处街道（镇）证明、零售药店营业用房房屋产权证（或可经营1年以上的房屋租赁协议）；
（九）药店内部各项规章制度。
第六条 人力资源和社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审核确认。
第七条 具有定点资格的零售药店，根据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由人力资源和社会保障行政部门会市社会保险基金管理中心以政府购买医疗服务的方式，公开招标确定医保定点，有效期为3年。
布局规划和择优定点条件由人力资源和社会保障行政部门会同食品药品监督管理、财政、社保经办机构等部门确定。
首次招标在本办法实施前已取得定点资格并经年审合格的零售药店中进行。
第八条 社保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。应对招标确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为1年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报市人力资源和社会保障行政部门及食品药品监督管理部门备案。
第九条 定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时按期向社保经办机构报送有关资料和数据，与社保经办机构共同做好各项管理工作。
第十条 药品购、售管理
（一）参保人员可凭本人社会保障卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。
（二）参保人员在定点药店配购药品时，每天不得超过2次或费用不超过200元；每月不得超过6次或费用不超过800元。超过规定的，医保基金不予结算。
（三）定点药店向参保人员提供药品配售服务时，应认真核对本人社会保障卡，对因行动不便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，药师应认真询问病情并指导用药，一般药品不得超过7日用量；急诊用药一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保存两年以上备查。
（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药（同品规）价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。
第十一条 社保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要按照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支付的费用。定点药店有义务提供与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。
第十二条 定点药店变更或歇业核准备案。定点药店需要变更机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更或批准歇业后15个工作日内，报市人力资源和社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点变更或歇业备案手续，并送社保经办机构备案。
对于营业地址需要变更至其他街道（镇）的（按定点规划要求尚能定点的），应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更前，书面向人力资源和社会保障行政部门申请地址变更备案。备案四个月后尚未办理定点变更手续的，原医保定点（包括医疗服务协议）自动终止。
第十三条 市人力资源和社会保障行政部门要会同食品药品监督管理、物价和社保经办机构等有关部门，加强对定点药店的检查和年度考核。要对定点药店的定点资格进行年度审核。对于违反规定的定点药店，人力资源和社会保障行政部门按本办法第十四、十五条规定限期整改或取消定点资格。
第十四条 定点药店有下列情形之一的, 视其情节轻重予以限期1至6个月整改，整改期间暂停服务协议：
（一）拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价的；
（二）财务管理制度不符合要求的；
（三）未按规定使用医保专用发票的；
（四）营业时间内药师不在岗的；
（五）不提供24小时售药服务的；
（六）经市人力资源和社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。
第十五条 定点药店有下列行为之一的，取消其定点资格，并在3年内不再受理其定点资格的申请。同时移交药监、工商、物价、公安等相关部门处理：
（一）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；
（二）采用各种方式，使用医保个人帐户资金直接或者变相销售保健品、食品及非医保范围的其他物品的；
（三）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；
（四）未提供医保服务，却用社会保障卡结算医保费用的；
（五）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；
（六）为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用的；
（七）食品药品监督管理和工商行政等有关部门责令停业整改期间，仍在为参保人员提供医保服务的；
（八）经营地址变更后未按规定到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续，自行在新地址为参保人员提供医保服务的；
（九）拒不配合人力资源和社会保障行政部门、社保经办机构进行检查考核的；
（十）连续3个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的；
（十一）不参加年度审核或年度审核不合格的；
（十二）两次暂停服务协议限期整改后仍有本办法第十四条规定的违规行为的；
（十三）骗取医疗保险基金行为的；
（十四）法律法规规定的其它违法违规行为。
第十六条 社保经办机构应根据《省劳动保障厅关于印发<江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法>（试行）的通知》（苏劳社医管〔2006〕5号和《关于印发无锡市社保基金监督举报奖励试行办法》（锡劳社财〔2009〕9号）规定，积极开展诚信药店创建活动和定点药店违规行为举报奖励工作，加强定点药店的自律管理和社会保险基金管理。
第十七条 本办法自2011年1月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
王某诉山东某技术劳务公司工伤赔偿案之法理分析
杨德君
案情简介
王某在求职中不顺，遂用其朋友的身份证及培训安装证书（上附有朋友相片）到山东某技术劳务有限公司公司驻北京办事处应聘装修工，2008年3月15日通过了面试，并与公司签订了劳动合同，被派遣至工人体育场110KV线路隧道1号井工地。2008年4月3日，王某在施工时从脚手架十米高处滑落，眼角触碰到角铁，意外受伤。工地工长及时将王某送到朝阳医院治疗，诊断为：左眼球破裂伤，左眼前房出血。后因伤势过重，最终手术取出眼球。公司仅为其支付了前期医药费3000元，后续的治疗费不愿赔偿。后经朝阳社保管理中心查实，该公司未依法为王某缴纳工伤保险费，工伤保险待遇无法享受。公司认为王某存在求职过程中有欺诈行为而不予工伤赔偿，遂引发纠纷。本所律师接受王某委托后，向朝阳区劳动监察大队投诉该公司未给王某缴纳工伤保险费，请求处理赔偿事宜；之后又向朝阳区劳动和社会保障局、朝阳区劳动能力鉴定委员会申请工伤认定、劳动能力鉴定。2008年06月10日朝阳区劳动和社会保障局做出工伤认定结论通知书，认定王某属于工伤。2008年10月15日朝阳区劳动能力鉴定委员会做出劳动能力鉴定、确认结论通知书。确认王某伤残情况：左眼球破裂伤，左眼前房出血。左义眼，右视力0.4，针孔0.6。确认目前已达到职工工伤与职业病致残等级标准伍级。以此为依据，本所律师向北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会申请仲裁要求该公司支付相应工伤保险待遇。劳动争议仲裁委经过开庭审理，认为王某与某技术劳务公司之间存在事实劳动关系，公司方应当支付其相应工伤保险待遇。庭审后，双方达成调解协议：（1）山东某技术劳务公司一次性赔偿王某11万元整；（2）王某的工伤证原件交由公司保管：（3）王某放弃其它请求事项。
案件庭审
本案的争议焦点为：王某应聘时冒名顶替，并提供了虚假证明资料，其与劳务公司签订的劳动合同是否有效？如果劳动合同无效，能否认定王某与劳务公司建立了事实劳动关系？
我方代理意见认为：
（一）双方签订的劳动合同合法有效，劳动关系成立。王某应聘时虽然有冒名顶替、提供虚假证明的行为，但是劳动合同无效的确认，根据《劳动合同法》第二十六条第二款规定，应当由劳动争议仲裁机构或人民法院确认。由于该公司未就双方签订的劳动合同是否无效提请劳动争议仲裁机构或人民法院确认。王某也已办理了工伤认定，劳动能力鉴定为伍级；工伤认定和劳动能力鉴定均已生效。因此，在未经依法“确认”的情况下，双方的劳动合同是合法有效的。
（二）即使劳动合同被确认无效，也不能导致事实的劳动关系不存在。劳动合同仅仅是双方当事人权利和义务的书面确认，并不是劳动关系是否存在的唯一证明，也不是界定劳动关系是否存在的必需凭据。依据《劳动合同法》第十条规定，劳动关系的建立应当以实际用工为判断标准。劳动合同的无效可以视为双方未签订书面劳动合同，双方的权利义务可以重新约定或依法律推定。《劳动合同法》第二十八条规定，劳动合同被确认无效，劳动者已付出劳动的，用人单位应当向劳动者支付劳动报酬。可见，在劳动合同被确认无效的情况下，双方的法律关系仍然是劳动法上的法律关系。因此，实际用工的存在，应当认定双方劳动关系成立。
（三）王某虽然有提供虚假证明的过错，但其本人实际上从事该劳务公司安排的工作，接受公司的管理，并领取相应的劳动报酬，完全符合 《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[2005]12号）中关于劳动关系成立的要件。因此，应当认定王某与该劳务公司建立了劳动关系。
该劳务公司辩称：
（一）事实劳动关系是指劳动者与用人单位未签订书面劳动合同，但双方符合法律规定的劳动法主体资格，劳动者成为用人单位的成员，遵守其规章制度，接受其管理。本公司在用工之日即与王某签订了劳动合同，不符合认定事实劳动关系的前提条件。
（二）《劳动法》第18条第二项、《劳动合同法》第26条第一项规定，采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同全部或部分无效。王某通过冒名顶替、提供虚假证明以欺诈的形式与本公司订立劳动合同。由于王某的欺诈的行为造成本公司对签订劳动合同主体资格的错误认识，应当认定劳动合同不能发生法律约束力，因此，双方签订的劳动合同无效。
（三）本公司与王某的劳动合同无效，也不符合认定事实劳动关系的前提条件，双方不存在劳动关系，不应承担工伤赔偿责任。
案情评析
法律行为是指民事法律关系主体设立、变更、终止民事权利和民事义务的行为，一般将其分为形式要件、实质要件，以更好的适用法律。实质要件主要包括当事人的行为能力、意思表示、法律行为的内容合法性。形式要件主要是指是否需要登记、是否采用书面等。
从劳动关系的形式要件来看，即劳动者与用人单位之间签订书面劳动合同，主要有以下几种情形：应签而未签订劳动合同；以口头协议代替书面劳动合同；劳动合同期满没有终止也没有续签而形成的事实延续的劳动关系。从劳动关系的实质要件来看：首先是劳动者根据用人单位的安排提供了劳动；其次是劳动者已经成为用人单位成员，用人单位提供了劳动报酬和福利待遇；再其次是劳动者已纳入用人单位的劳动管理体系。
《劳动合同法》施行后，与劳动者签订书面劳动合同成为用人单位的一项强制义务。但是，在劳动法律关系领域，形式要件（书面形式）的缺失，并不导致劳动关系的不成立（自始不存）。
在本案中，因劳动者的欺诈行为，可以认定劳动合同的归属无效。但是，纵观《劳动法》第九十七条、《劳动合同法》第二十七条、第二十八条、第八十六条对合同认定无效的处理，皆没有规定劳动合同无效的，劳动关系不成立；相反，《劳动合同法》第二十八条明确规定，劳动合同确认无效，劳动者付出劳动的，用人单位应当向劳动者支付劳动报酬。在劳动法法律关系领域，劳动合同的无效（形式要件的缺失）仅仅导致双方的权利义务无法一一确定，有待双方的协商或依照法律推定。结合劳动合同法立法的宗旨，合法的书面形式更多的强调的是用人单位的义务。当劳动合同无效的情形出现后，也仅仅是有过错的一方承担赔偿责任。因此，劳动法律关系领域中，劳动合同无效的法律事实并非导致劳动关系不存在，而是导致事实劳动关系的成立。
综合本案例，王某因自身的原因造成劳动合同的无效，但其与山东某技术劳务公司之间符合劳动关系建立的各项实质要件，仍应认定事实劳动关系的存在。同时，依据《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发[1995]309号）、《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[2005]12号）等相关劳动法律法规，也可以认定存在事实劳动关系。至于其采用冒名顶替、虚假资格证明的方式与劳务公司签订劳动合同，劳务公司可以依据国家相关法规或公司管理制度对王某给予辞退或开除处理，并可以要求王某赔偿损失。
作者：杨德君
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单位：北京厚德铭劳动法律事务所
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